Decisão reforça limite de 24 horas para carência em situações de urgência ou emergência

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça reconheceu a existência de dano moral em caso envolvendo a negativa de cobertura de uma cirurgia de urgência por plano de saúde sob a justificativa de período de carência contratual.

O entendimento consta do Recurso Especial nº 2.080.623/SP, julgado em 15 de junho de 2026 e publicado em 18 de junho. A decisão ganhou destaque no Informativo de Jurisprudência nº 905 do STJ, publicado em 13 de outubro de 2026.

O caso envolvia uma apendicectomia de urgência.

Em primeira instância, a operadora foi condenada ao reembolso das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve o reembolso, ao reconhecer que a situação de urgência prevalecia sobre a carência, mas afastou a reparação extrapatrimonial por entender que se tratava de mero desentendimento contratual.

O STJ reformou esse ponto da decisão.

Por que a negativa foi considerada indevida?

A Lei nº 9.656/1998 admite a estipulação de períodos de carência nos contratos de planos de saúde.

Entretanto, seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência.

A questão também está consolidada na Súmula 597 do STJ, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento em situações de emergência ou urgência.

No processo analisado, o próprio Tribunal de origem havia reconhecido que a condição do paciente caracterizava urgência e exigia procedimentos indispensáveis à sua integridade física.

Assim, a negativa fundamentada exclusivamente na carência foi considerada indevida.

Por que houve dano moral?

O STJ diferencia o simples descumprimento contratual das situações em que a conduta da operadora aumenta a vulnerabilidade do paciente.

Como regra, uma divergência contratual não gera automaticamente indenização por dano moral.

A situação pode ser diferente, contudo, quando a negativa envolve atendimento de urgência ou emergência e ocorre em um momento no qual o paciente já se encontra exposto a risco imediato de vida ou de lesão irreparável.

No REsp 2.080.623/SP, o STJ concluiu que essas circunstâncias estavam presentes e restabeleceu a indenização por danos morais.

Toda negativa de plano de saúde gera dano moral?

Não.

A decisão deve ser compreendida de acordo com as circunstâncias específicas do caso.

O elemento relevante foi a existência de situação efetivamente caracterizada como urgência ou emergência, associada à negativa fundamentada na carência contratual.

Por isso, a responsabilidade civil deve ser analisada considerando fatores como:

• situação clínica do beneficiário;
• existência de urgência ou emergência;
• justificativa apresentada pela operadora;
• tempo transcorrido desde a contratação;
• consequências da negativa;
• necessidade imediata do procedimento;
• documentação médica disponível.

A decisão não transforma qualquer controvérsia sobre cobertura em dano moral automático.

O que muda para as operadoras?

O precedente reforça a importância de protocolos internos capazes de identificar corretamente as situações em que a legislação limita a aplicação da carência.

Alguns pontos merecem atenção.

Triagem adequada das solicitações

Pedidos classificados como urgentes ou emergenciais precisam receber tratamento compatível com o risco clínico envolvido.

Fundamentação das negativas

A existência de cláusula contratual de carência não deve ser utilizada de maneira automática sem avaliação da legislação aplicável e da situação clínica documentada.

Integração das equipes

Áreas médicas, regulatórias, jurídicas e de atendimento devem atuar de forma coordenada para reduzir inconsistências na tomada de decisão.

Registro das decisões

A justificativa utilizada para autorizar ou negar determinado procedimento precisa estar adequadamente documentada.

Gestão do contencioso

Negativas em situações urgentes podem gerar exposição financeira que ultrapassa o custo do tratamento, envolvendo reembolso, indenização e despesas decorrentes do processo judicial.

Quais documentos podem ser relevantes para o beneficiário?

Nos casos de negativa de cobertura, a documentação produzida no momento do atendimento pode assumir papel importante em eventual discussão posterior.

Entre os documentos relevantes estão:

• relatório médico;
• diagnóstico;
• indicação expressa de urgência ou emergência;
• pedido de autorização;
• protocolo de atendimento;
• negativa formal da operadora;
• justificativa apresentada;
• prontuário;
• comprovantes de despesas particulares.

Esses elementos ajudam a demonstrar não apenas a necessidade do procedimento, mas também as circunstâncias nas quais a negativa ocorreu.

Reembolso e dano moral são questões diferentes

Outro aspecto relevante do julgamento é a distinção entre o ressarcimento financeiro e a reparação extrapatrimonial.

O reembolso busca recuperar despesas suportadas pelo beneficiário quando a cobertura deveria ter sido oferecida.

Já a indenização por dano moral está relacionada às consequências da conduta indevida sobre direitos da personalidade e à situação de aflição enfrentada pelo paciente.

Por isso, a existência de uma obrigação de reembolso não significa automaticamente que haverá dano moral, assim como a análise da responsabilidade civil exige avaliação das circunstâncias concretas.

Prevenção como ferramenta de gestão de riscos

Para operadoras de saúde, decisões dessa natureza reforçam que protocolos de cobertura também são instrumentos de gestão jurídica.

Uma negativa tomada sem análise adequada pode gerar impactos reputacionais, regulatórios e financeiros.

A revisão periódica de contratos, procedimentos internos e critérios de atendimento pode contribuir para maior segurança na tomada de decisão e para a redução do contencioso.

Para os beneficiários, conhecer as regras aplicáveis permite avaliar se determinada negativa está alinhada aos limites previstos na legislação e na jurisprudência.

O PDK Advogados acompanha decisões e mudanças regulatórias relacionadas à saúde suplementar, Direito do Consumidor e gestão de riscos.

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